庆阳市西峰区人民政府

区政府发〔2020〕45号

庆阳市西峰区人民政府关于印发西峰区城乡居民医疗救助实施办法的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，区直有关部门：

现将《西峰区城乡居民医疗救助实施办法》印发你们，请结合工作实际，认真组织实施。

庆阳市西峰区人民政府

 2020年4月8日

西峰区城乡居民医疗救助实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步落实城乡居民医疗救助制度，健全完善我区城乡医疗救助体系，提高城乡困难群众医疗救助水平，依据庆阳市人民政府办公室《关于印发庆阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》、《关于调整庆阳市城乡居民医疗保障相关政策的通知》，庆阳市医疗保障局、庆阳市财政局《关于取消建档立卡贫困人口医疗救助起付线的通知》文件，结合我区实际，特制定本办法。

第二条 坚持托住底线、保主保重、统筹衔接、公开公正、高效便捷的基本原则，对经基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的救助对象，通过医疗救助与大病保险在政策对象服务监管等方面的有效衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障困难群众基本医疗权益。

第三条 城乡医疗救助应遵循以下基本原则：

（一）属地管理的原则；

（二）分类救助、突出重点的原则；

（三）与城乡居民基本医疗保险、大病保险相结合的原则；

（四）坚持救助水平与我区经济社会发展水平和财政支付能力相适应的原则；

（五）公开公平公正及时的原则。

第二章 参加基本医疗保险缴费资助

第四条 对低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、在乡享受定补的优抚对象（含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、农村籍原8023部队退役人员、参战退役人员、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人）参加基本医疗保险的个人缴费部分，用医疗救助资金进行补贴，确保将其纳入基本医疗保险和大病保险范围。

第五条 对城乡低保一类保障对象、特困供养人员、孤儿、在乡享受定补的优抚对象的个人缴费部分给予全额资助；其他建档立卡户、低保对象参保资助依据救助资金情况按适当比例资助。

第六条 对按规定纳入全额资助范围的人员,个人不缴纳参保费用,由区社会救助局、退役军人事务局，将资助的人员信息、资助标准等情况提供给区医保局,经“城乡医疗救助基金专户”将资助资金核拨至“西峰区城乡居民基本医疗保险专户”。对按比例资助的人员，由该家庭先行缴纳参保费用,经区医疗保障局核实确认后将资助资金按参保所属地拨付给各乡镇街办，通过银行发放到该家庭“一折统”账户。

第七条 区民政局、扶贫办、退役军人事务局、医保局等部门要加强参保救助对象信息传递，根据基本医疗保险缴费时限的相关规定，医保部门将予以资助。所有资助下一年度参加医疗保险对象以当年9月30日前在册名单为准。其中：区民政负责提供城乡低保对象、特困供养人员、孤儿的基本信息；区扶贫办负责提供建档立卡贫困人口基本信息；区退役军人事务局负责提供在乡享受定补的优抚对象(含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、农村籍原8023部队退役人员、参战退役人员、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人)的基本信息。区医疗保障局于每年12月底前完成参加基本医疗保险资助工作。

第三章 医疗救助对象范围标准

第八条 救助对象为持有西峰区常住户口，因患病造成生活困难的以下几类居民：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）城乡特困供养对象；

（三）低收入家庭中的患病对象；

（四）建档立卡贫困家庭中的患病对象；

（五）患有57种重特大疾病、罕见病、慢性病，需长期门诊治疗的，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象；

（六）经医疗保障、民政部门认定的其他对象。

原则上家庭人均收入低于当地低保标准150%的均作为低收入家庭给予相应医疗救助。

第九条 救助标准。根据救助对象的不同，分为以下几个救助标准：

（一）城乡最低生活保障对象

城乡低保对象个人实际支付的住院医疗费用是指患者的住院医疗费扣除基本医疗保险补偿、大病保险补偿、各类补充医疗保险补偿等金额后剩余部分，按照70%的比例予以救助，年度最高救助限额为30000元。

（二）城乡特困供养对象

城乡特困供养对象的住院费用，经基本医保、大病保险和其他补充保险报销后剩余部分医疗费用实行实报实销。

城乡特困供养对象因病在定点医疗机构治疗产生的门诊费用，累计在500元以上的，按照20%给予救助，年救助金额不超过2000元。

（三）低收入家庭中的患病对象

低收入家庭中的患病对象个人实际支付的住院医疗费用是指患者的住院医疗费扣除基本医疗保险补偿、大病保险补偿、个人补充医疗保险和商业保险补偿等金额后剩余部分在10000元以上的予以救助，标准为：

10000元以上不满20000元的，按20%救助；

20000元以上不满30000元的，按25%救助；

30000元以上不满40000元的，按30%救助；

40000元以上不满50000元的，按35%救助；

50000元以上不满60000元的，按40%救助；

60000元以上的，按45%救助

年度最高救助限额为30000元。

（四）建档立卡贫困家庭中的患病对象

建档立卡户家庭中的患病对象住院医疗费扣除其基本医疗保险补偿、大病保险补偿、个人补充医疗保险等金额后剩余的个人实际支付住院医疗费用，在申请医疗救助时无起付线，普通疾病住院的按70%予以救助，年度最高救助限额为30000元。

（五）患有57种重特大疾病、罕见病、慢性病，需长期门诊治疗的，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。经二级以上医疗机构明确诊疗路径，能够通过门诊治疗的病中经基本医保报销后可将门诊费用纳入医疗救助救助标准为：

2000元以上不满10000元的，按30%救助；

10000元以上的，按40%救助。

年度最高救助限额为8000元。

第十条 医疗救助对象中患有57种重特大疾病的城乡低保对象、建档立卡贫困家庭中患病对象按80%予以救助，年度最高救助限额为60000元。患有57种重特大疾病低收入家庭患病对象，个人实际支付住院医疗费用申请救助时，在以上“第九条第（三）款”各自对应的救助比例的基础上上浮5%。年度最高救助限额为60000元。

第十一条 下列情形发生的医疗费用不属于本办法救助范围：

（一）因自杀，自残，打架斗殴，酗酒。吸毒等违法行为产生的医疗费用；

（二）因交通事故，医疗事故产生的有偿责任方的医疗费用；

（三）因整容矫形，减肥增高和保健康复等产生的费用；

（四）在非定点医疗机构就医或者自行购买药品发生的费用；

（五）相关部门认定的其他不予医疗救助的情形。

第四章 申请审批及发放

第十二条 申请医疗救助时必须由患者本人或其他家庭成员向户口所在地的乡镇卫生院和社区卫生服务中心医保办，提交以下资料申请救助：

（一）患者身份证复印件；

（二）患者或家庭成员名下的农商银行卡或存折复印件；

（三）住院或门诊费用结算后的城乡居民基本医疗保险、大病保险、个人其他补充保险报销后的凭证原件；

（四）低收入家庭提交《西峰区城乡居民医疗救助申请审批表》。

第十三条 符合医疗救助条件的对象，应以报销凭证出具日期为准，在三个月内提出申请，经各基层医保经办部门初审通过后汇总并报送区医疗保障局，每季度审批一次，救助资金通过银行实行社会化发放。

第十四条 基层医保经办单位及区医疗保障局应当建立健全医疗救助档案，严格审核把关，做到资料齐全管理规范。

第十五条 相关部门要紧密配合，积极推进基本医疗保险，大病保险，医疗救助，一站式即时结算，信息资源协调共享，结算同步。

第五章 资金来源及使用

第十六条 城乡医疗救助资金按下列渠道筹集

（一）中央和省市下拨的城乡医疗救助资金；

（二）区财政按照当地城乡人口人均每年不低于一元的标准列支的资金；

（三）区福利彩票公益金每年按1%提取的资金；

（四）社会捐助资金。

第十七条 区财政局要设立城乡居民医疗救助资金专户，并设立专账按时办理资金筹集和拨付区医疗保障局，要建立相应的资金支出专户办理资金的支付等业务。

第六章 组织领导

第十八条 城乡居民医疗救助工作在区政府的领导下，各相关单位要各司其职，各负其责，加强沟通协调，积极配合，共同抓好落实。

第十九条 在省内定点医疗机构住院要落实“一站式”报销制度，转省外住院治疗或未实现直接结算的救助对象，在户籍所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心提交相关救助资料，申请救助。

第二十条 区卫生健康局要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用，督促乡镇卫生院、社区卫生服务中心落实医疗救助经办、规范受理医疗救助业务。区民政局要探索实施与医疗保障部门的信息共享，适时提供低保对象、特困供养人员、孤儿等服务对象的基本信息并督促服务对象按时全员参保，确保参保资助、医疗救助对象精准。退役军人事务局负责提供在乡享受定补的优抚对象(含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、农村籍原8023部队退役人员、参战退役人员、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人)信息，按期拨付“两参”人员参保资助资金并督促全员参保。区扶贫办负责提供全区建档立卡户家庭成员信息，尤其对新识别建档立卡户在录入大数据前必须参加城乡居民基本医疗保险且享受参保资助，确保医保清零。各乡镇、街办负责督促参保资助对象（建档立卡户、低保户、在乡享受定补的优抚对象）全员参保。

第二十一条 商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付高效服务。

第二十二条 区医疗保障局具体负责全区城乡医疗救助工作的管理和实施，要认真做好调查研究和建章立制等工作。

第二十三条 区财政局负责医疗救助基金的列支筹措，并依据区医疗保障局的审核意见，负责救助资金的及时核拨和监管工作。

第七章 监督检查

第二十四条 审计、监察部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办承办机构的资金使用、管理资金、管理服务等情况开展监督检查，对工作中出现的违法违纪问题，要依法依纪严肃追究有关人员责任。

第二十五条 对于玩忽职守，徇私舞弊或贪污挪用，扣压拖欠医疗救助资金的工作人员，依照规定给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十六条 对采取虚报、隐瞒，伪造等手段骗取医疗救助的居民，将依法追究其法律责任。

第八章  附 则

第二十七条 本办法自发布之日起施行。同时废止《西峰区城乡居民医疗救助实施办法》（区政府发〔2018〕61号）。

相关解读：西峰区城乡居民医疗救助实施办法政策解读