庆阳市西峰区人民政府

区医保发〔2019〕34号

区、乡各定点医疗机构：

为了有效遏制我区城乡居民住院率偏高、住院费用增长过快，导致医疗保障负担过重的问题，按照《西峰区中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改措施》及《西峰区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》规定，区医疗保障局联合区卫生健康局决定对全区定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项检查，现将有关事宜通知如下。

一、时间安排

从 2019年6月10日开始，到12月31日结束，具体时间提前通知被检查单位。

二、工作组人员组成

    抽调市级医疗机构3名副高职称医师，成立区级专项检查小组，抽调区级医疗机构3名主治医师及以上职称医师，成立乡级专项检查小组，逐单位进行检查。

三、检查方式

    此次检查采取“听、看、查”的方式。随机抽查2019年城乡居民住院病历50份，其中较高费用30份，一般费用病历20份，每份病历需附费用清单。

四、检查内容

（一）允许或诱导非参保个人以参保人名义住院。

（二）将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付。

（三）挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院。

（四）采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务。

（五）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药。

（六）协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金。

（七）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为。

（八）弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金。

（九）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付。

（十）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金。

（十一）因交通肇事（有第三方责任）、工伤、酗酒、打架、斗殴、自杀、自残（精神病除外）、吸毒等原因造成伤害而故意隐瞒事实、企图报销城乡居民医保的行为，或者有意提供虚假信息试图帮助他人隐瞒伤害事实的行为。

（十二）分级诊疗执行情况，抽查定点医疗机构分级诊疗住院人次占比情况、分级诊疗范围内病种转出情况及扣费情况。

（十三）将参保患者住院期间的检查、用药、治疗费用转移至门诊费用支付。

（十四）其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

五、工作要求

（一）开展自查自纠。各医疗机构要对本次检查高度重视，严格按照《西峰区中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改措施》及《西峰区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》规定，严格开展自查自纠，成立自查小组，对存在的问题，要认真剖析，分析原因，找准症结，采取有效措施及时整改，并形成自查报告，于  日前上报区医保局。

（二）严肃责任追究。按照《甘肃省卫计委<关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法>的通知》（甘医改办发〔2017〕4号）、《庆阳市卫计委<关于印发庆阳市治理过度医疗行为专项活动实施方案>的通知》（庆卫办发〔2015〕271号）、《庆阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动市级抽查工作的通知》（庆健保发〔2018〕146号）精神，对存在问题的医疗机构和主管医师进行严肃处理。

（三）建立长效机制。各医疗机构要按照全区医疗保障工作统一部署，细化工作措施，明确工作责任，加强工作监督，建立长效机制。对所有医务人员及医保经办人员定期开展医保政策、医保法规业务培训，切实提高服务水平，坚决杜绝不合理用药、违规收费、分解住院等行为发生，确保医疗保障基金安全运行。

                                                                 庆阳市西峰区医疗保障局      

                                                                       庆阳市西峰区卫生健康局

                                                                       2019年6月6日