庆阳市西峰区人民政府

2025年，庆阳市西峰区医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实中央、省、市、县法治建设工作要求，紧扣医保基金安全的核心任务，推动法治建设与医保业务深度融合，各项工作取得显著成效。现将全年工作情况报告如下：

一、主要做法和成效

（一）压实法治责任，筑牢组织保障根基

一是健全统筹推进机制。优化党组理论学习中心组学法制度，将习近平法治思想、党的二十大精神和二十届历次全会精神、总书记关于医疗保障工作的重要论述等核心内容纳入年度学习计划。调整完善法治建设工作领导小组，将法治建设纳入党组年度重点工作清单，将学法用法、依法履职等情况纳入干部年度考核和述职述廉述法报告，实现“述职述廉述法”一体化，形成“党组领导、分级负责、全员参与、考核倒逼”的工作格局。

二是强化第一责任人职责。局主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责，将法治建设纳入全局年度工作总体规划和党组重点议事日程，与医保业务工作同部署、同推进、同考核。全年带头主持组织专题学法2次，全区行政执法人员公共法律知识培训1次，切实提升全员法治素养；协调解决智能监管试点、联合执法衔接等关键问题8项；班子成员落实“一岗双责”，分管领域开展法治调研，推动解决基层执法、政策落地等实际问题6项。

三是完善制度规范体系。完善廉政风险防控措施，建立《西峰区医保局廉政风险点及防控措施登记表》；健全重点岗位权利监督清单，建立《西峰区医保局权利监督清单》，坚决防治漠视群众利益的问题发生。推动各医保经办机构不断健全内控制度，优化医保服务经办流程，强化违规风险防控，修订完善《医保内控控制管理制度》《医保内部控制监督检查制度》等涉及责任追究、监督检查等16项规范性制度，梳理规范费用审核、定点准入等18项经办流程。同时建立健全轮岗制度、严格落实岗位不相容设置原则，坚决杜绝权力集中风险。

（二）创新普法模式，提升法治宣传实效

一是打造精准普法格局。强化责任落实，严格落实“谁执法谁普法”的主题责任，以“法治护航医保，守护民生底线”为主题，针对不同受众群体特点制定差异化宣传方案，构建“线上+线下”、“监管+服务”、“普及+精准”的三维宣传体系，推进普法活动深入基层一线、深入定点医药机构、深入人民群众。推出“小西帮”系列医保微视频8期，鼓励乡镇街道拍摄参保微短剧5部，发放图文并茂的方言版宣传手册，借助“农村党员进党校”集中轮训班讲政策15次。累计走进6个街办、7个乡镇开展集中宣传15场，直接覆盖群众1500余人，辐射惠及居民2万余人。

二是强化行业普法引领。以医保政策“六进”活动、普法“四进”专项活动为契机，重点宣传解读医保基金使用、医保基金智能监管规则和知识点，帮助行业主体明晰政策边界和法律责任。在日常检查、专项检查中，发放欺诈骗保典型案例、医保法律法规等宣传材料，收集医疗机构政策执行中的难点问题30余条，现场解答10余条，其余问题形成清单限期反馈，引导从业人员规范服务，行业自律意识显著增强。

（三）规范执法行为，提升依法行政水平

一是严格执法程序规范。全面落实行政执法，优化重大执法决定法制审核流程，全年无行政复议、行政诉讼案件发生。建立健全执法人员培训考核机制，组织干部职工参加医保政策、业务技能、法律法规等培训20余场，培训干部职工400余人次；全员26名执法人员，执法持证率100%，显著提高执法人员依法行政水平。

二是深化“放管服”改革。优化经办惠民，积极推进医保钱包跨省用、集采药品进基层等10项医保民生实事。根据我区实际情况，18项和12项医保经办服务事项分别下沉至乡、村两级。参保资助免申即享29948人。105名生育女职工享受到直接发放的生育津贴，平均发放时间缩短至10个工作日内。

三是强化权力监督制约。推进政务信息公开制度，全年公开执法流程、基金收支、典型案例等信息10余条，回应群众关切20余次；建立党组全面监督、纪检监察专责监督、支部日常监督、党员民主监督的全方位监督体系，紧盯关键岗位干部岗位风险点和重点环节，梳理风险点15个，制定防控措施30余项。

（四）聚焦基金安全，构建法治监管体系

一是开展专项整治行动。严格落实国家医保局基金管理突出问题专项整治“百日行动”要求，建立“三清单四台账”闭环管理，“七查三治”动态推进。截至目前，省市飞检专项检查定点医药机构48家，日常监管定向核查定点零售药店285家，排查参保人违规报销疑点数据3.2万条，查实违规使用医保基金282.11万元，追回违规支出医保基金255.41万元，行政罚款119.32万元；中止医保协议18家、解除医保协议36家。

二是加强医保基金运行调度。今年按季度开展医保基金运行分析4次。逐步推进即时结算、直接结算、同步结算，将医保部门与定点医药机构的结算周期压缩至2个工作日。同时，建立医保基金预付金制度，为符合条件的定点医疗机构提前预付1个月左右的医保基金，拨付预付金1300万元，切实减轻医疗机构的垫资压力，实现医保服务从“事后报销”向“实时兑现”的重大转变，为参保群众和医疗机构带来双重红利。

三是健全联合监管机制。深化与卫健、公安、市监、纪检监察等部门的协作，建立线索移送、案件会商、结果共享机制；全年向公安、卫健、市场监管等相关职能部门移送问题线索6条，形成“一案多查、联合惩戒”的高压态势。同时，多部门综合执法，极大提高行政执法效率，降低入企检查频度，进一步优化本地区营商环境。

二、存在的问题与不足

一是法治学习的深度和实效有待提升。部分干部职工对习近平法治思想的精髓要义理解不够透彻，学法与用法结合不够紧密；干部职工运用法治思维谋划推动工作，解决突出问题的典型事例不多；对红色法治文化资源的挖掘、运用和转化仍需加强。

二是医药机构政策执行偏差。定点医疗医药机构对医保政策的学习研究不深、认识不够，服务人员对报销范围、诊疗规范等核心问题理解不透彻。部分机构存在侥幸心理，加之定点医疗医药机构内部合规管理机制不健全，使得超适应症用药、重复收费、分解项目等违规行为屡查屡犯。同时，部分参保群众医保政策理解不深，转借医保卡违规报销医保基金，造成医保基金浪费。

三是专业执法队伍建设滞后。医保基金监管涉及医学诊断、药学合规、统计分析等多个领域，医学、药学、统计等多个专业。当前我区基金监管队伍存在人员总量不足、专业人才缺乏，对复杂诊疗行为的合规性判断能力有限等问题，难以适应当前复杂的基金监管形势，精细化、专业化的监管要求，影响基金监管工作的深度和成效。

三、下一步工作打算

一要深化理论武装，提升法治素养。持续把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，完善党组理论学习中心组学法、干部职工常态化学法制度，通过专题培训、案例研讨等多种形式，推动全员学法走深走实，不断提升运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾的能力。

二是聚焦行业需求，加强宣传引导。聚焦定点医药机构需求，持续推行“点单式”宣传，加强与主流媒体合作，拓宽普法形式。加强组织医药机构培训，聚焦DRG付费改革、医保基金智能监管规则等内容；同时在飞行检查、日常巡查中嵌入案例警示和政策指导，现场指出违规风险点，发放医保普法宣传彩页、医保政策法规等普法宣传材料。帮助行业主体明晰政策边界和法律责任，引导从业人员规范服务。

三要加强队伍建设，夯实法治基础。积极争取编制支持，通过招考、选调等方式充实专业执法力量，优化队伍结构。建立健全执法人员培训考核机制，重点加强医保法律法规、医疗专业知识、数字化监管技能等方面的培训，打造一支政治过硬、业务精湛、作风优良的医保法治工作队伍。