庆阳市西峰区人民政府

区政府办发〔2022〕47号

各乡镇人民政府、街道办事处，区直有关部门：

《西峰区“十四五”医疗保障事业发展规划》已经区政府同意，现印发你们，请认真组织实施。

　　　　　　　         庆阳市西峰区人民政府办公室

　                 2022年5月19日

西峰区“十四五”医疗保障事业发展规划

为深入贯彻落实省、市关于深化医疗保障改革的安排部署，进一步推动全区医疗保障事业高质量发展，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省“十四五”全民医疗保障规划的通知》《庆阳市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》《中共庆阳市委、庆阳市人民政府关于深化医疗保障制度改革实施方案的通知》《庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市“十四五”医疗保障事业发展规划的通知》精神，结合实际，制定本规划。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，按照省、市关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心，以深化医保制度改革为主线，以体制机制创新为动力，深入推进健康西峰建设，加快建设覆盖全民、城乡统筹、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

1. 坚持党的领导，统一保障。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善符合区情的医疗保障制度。坚持统一性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。

2. 坚持公平实施，高效为民。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

3. 坚持保障基本，更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保障基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。 

4. 坚持系统集成，协同高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。

5. 坚持精细管理，优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并举，为群众提供更高效、更便捷的服务。

6. 坚持共享共治，多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

二、总体目标

到2025年，全区医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

1. 建设公平医保。城乡居民医疗保险市级统筹完善巩固，职工医疗保险市级统筹稳步推进。严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，大病和慢性病保障水平显著提升。 

2. 建设法治医保。医疗保障法制化程度明显提升，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效。

3.建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医保信息系统运维安全平稳，数据安全得到保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全和医保可持续发展得到有力保障。

4. 建设智慧医保。依托全省统一的医疗保障信息平台，不断补充完善管理服务功能，医保标准化、智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务更加优质。

5. 建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。

三、重点工作任务

（一）健全稳健可持续参保筹资机制。

1. 依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

2. 优化参保缴费服务。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，拓展医疗保险缴费渠道，优化城乡居民参保缴费服务，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传，加强政府考核，进一步增强乡镇（街道）在参保征缴中的主体作用。做好跨统筹区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

3. 实施精准参保扩面。按照应参尽参、依法参保的要求，落实全民参保计划。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫健、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。充分利用全省统一的医疗保障信息平台，全面清理无效、虚假、重复参保数据，精准识别参保人员状态，不断提升参保质量。 

4. 完善责任均衡筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。执行国家医疗保险基准费率制度。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。 

5. 强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。建立医保基金绩效评价体系，将评价结果与医保基金支付挂钩，促进基金中长期可持续发展。  

（二）完善多层次的医疗保障机制。

1. 完善基本医疗保险待遇制度。完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制，基金分别建账、分账核算。稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇，改革职工基本医疗保险个人账户，落实职工基本医疗保险普通门诊费用共济保障政策，不断优化城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，推进完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

2. 落实医疗保障待遇清单制度。严格按照国家待遇清单制度要求，规范基本政策、基本制度、基金支付项目和标准，实施公平适度保障。建立健全重大事项请示报告制度，不出台超出清单范围的政策。 

3. 规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范职工补充医疗保险制度。

4. 健全医疗救助制度。落实全省统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。科学确定救助范围，健全重点救助对象医疗费用救助机制，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，建立依申请救助制度，增强医疗救助托底保障功能。

5. 有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续实施资助参加基本医疗保险、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。开展因病致贫返贫风险监测工作，建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。   

6. 健全重大疫情医疗保障机制。严格执行国家制度安排，完善重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。按照省市统一安排，落实重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

7. 完善生育保险政策措施。继续落实生育保险待遇保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续落实城乡居民参保人员生育医疗费用待遇保障。

（三）持续优化医疗保障支付机制。

1. 落实医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，规范诊疗项目和医用耗材目录，落实目录动态调整机制。对国家《药品目录》和我省调整纳入基金支付范围的中药饮片实行“甲类”支付。 

2. 深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，建立精准、科学、有效的支付方式制度，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、区级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗体系，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，巩固推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作成果，实现定点医疗机构DRG付费病种覆盖比例达到90%，DRG付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展门诊支付方式改革。建立健全区域紧密型医疗共同体总额付费支付政策，探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革，开展医保支付方式改革绩效评估。

3. 健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，适应药品、医用耗材阳光采购和集中带量采购要求，结合基金承受能力以及群众医药费用负担，建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保诊疗服务项目范围管理，落实诊疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础上，逐步建立科学、公正、透明的诊疗服务项目准入和动态调整机制，促进医疗服务新技术有序发展。

4.加强定点医药机构管理。全面落实医保定点医疗机构、定点零售药店管理办法。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医疗保险协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议考核办法，探索建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，健全定点医药机构退出机制。

（四）健全医药服务价格形成及供给机制。

1. 深化药品和医用耗材集中招标采购制度改革。落实药品分类采购政策和国家组织的药品、耗材集中带量采购工作，完善动态调整机制，推进全区集中带量采购工作常态化开展。完善支付标准与招标采购价格协同联动机制，探索推进医保基金与医药企业直接结算。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

2. 建立健全药品、医用耗材价格监测机制。建立定点医药机构药品和医用耗材采购价格监测机制，推进价格信息共享，开展价格异常变动分析和预警。坚持质量优先、价格合理的原

则，对药品、医用耗材价格实施常态化监管。

3. 支持医疗卫生服务能力提升。按照“总额付费，加强监督考核，结余留用”原则，支持紧密型城市医联体、紧密型区域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设，推动优质资源扩容布局，促进基层医疗机构发展，加强首诊行为管理，加大差别化支付激励政策，推进基层首诊制落实，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善医疗机构医保管理制度。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、上门医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术合理运用。

（五）健全完善基金监管机制。

1. 健全完善监督检查制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强日常监管，推行专项整治、飞行检查、重点检查、专家审查等多形式检查监管制度，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，确保基金安全。健全完善“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

2. 建立智能监控制度。充分利用省级医保信息平台智能监管系统，持续完善智能监控措施，开展药品、医用耗材进销存实时管理。不断总结扩大按疾病诊断相关分组付费（DRG）等支付方式，积极探索“互联网+医疗健康”等智能新模式，逐步实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。 

3. 建立医疗保障信用管理体系。逐步建立医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。利用医疗保险信用积分数据管理系统，实施医疗保险信用积分管理，根据医疗保险信用积分确定信用主体等级，将各类医疗保险违规经济处罚与医疗保险信用积分直接关联，形成可视化监管和透明科学决策。对监管对象实行差异化监管措施，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

4. 健全综合监管制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

5. 完善社会监督制度。发挥社会监督作用，构建多方协同的基金安全防控体系，推动政府治理、社会监督、舆论监督良性互动。完善第三方绩效考核制度、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，健全完善要情报告制度。用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。

6. 规范医保行政执法。积极贯彻实施医疗保障法律法规，推进依法行政。深化“放管服”改革，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格按重大行政决策程序，加强行政规范性文件的制定和监督管理。落实医保行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强医疗保障执法人员业务培训，不断规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

（六）健全医疗保障公共服务体系。

1. 加强经办服务能力建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。加强医疗保障经办力量，建立覆盖区、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障经办服务网络，乡镇（街道）要根据服务人口数量配备1—2名医保工作专职人员。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。加强医疗保障经办管理服务机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

2. 切实提升服务质量。落实全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医疗保险关系转移接续、异地就医住院直接结算等公共服务网上办理，实施异地门诊和购药直接结算。探索实施“视频办”，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”。深化医疗保障系统作风建设，实施“好差评”制度，提高医保公共服务运行效率和服务质量。

3. 完善异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，提高异地就医线上备案率和结算率，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算服务。

4. 健全完善医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，定期修订医保服务协议范本，加强事中事后监管。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，健全定点医药机构准入和退出机制。

5. 推进经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用。加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

6. 完善“互联网+医疗健康”医保服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。

7. 提升医保大数据综合治理能力。充分利用全省统一的医疗保障信息平台，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，为基金监管、药品采购、公共服务等业务提供数据支撑，为参保群众提供更加便捷、可及的医疗保障服务。完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台安全运行。